mokupass-hitorioya

一人親世帯の方向け　永久無料パスポート申込フォーム

（木ジムと併せて屋内遊び場木育広場もくれんも無料でご利用いただけます）

* Indicates required field

代表者様お名前 *

First

Last

カナ表記 *

First

Last

お子様お名前 *

First

Last

カナ表記 *

First

Last

ご年齢 *

お誕生月 *

通われている保育園/学校名 (該当しない場合は現在通っていないとご記載ください) *

お子様(2人目)お名前 *

First

Last

カナ表記 *

First

Last

ご年齢 *

お誕生月 *

通われている保育園/学校名 (該当しない場合は現在通っていないとご記載ください) *

お子様(3人目)お名前 *

First

Last

カナ表記 *

First

Last

ご年齢 *

お誕生月 *

通われている保育園/学校 (該当しない場合は現在通っていないとご記載ください) *

お住まいのご住所 *

お電話番号 *

ご連絡先Email *

お写真のSNS掲載 *

可不可

木ジムを知ったきっかけ *

「その他」を選んだ方は詳しくご記載ください *

質問/備考欄 *

コロナ感染拡大予防対策として下記内容にご協力をお願い致します。 *

マスクを着用の上ご利用ください。（※２歳未満のお子様は、安全上マスクの着用は推奨しておりません） *

同意します

体調が悪い場合はご利用をお控えください *

同意します

ご利用の際の除菌消毒と検温にご協力ください。 *

同意します

木ジム、木育広場もくれんをご利用の際には、ひとり親世帯を証明する物の提示が必要です。

提出する

一人親世帯永年無料パス申込フォーム

一人親世帯の方向け　永久無料パスポート申込フォーム

NPO法人Lotus
福島県会津若松市大町2丁目8-14-2F
プライバシーポリシー

一人親世帯永年無料パス申込フォーム

一人親世帯の方向け 永久無料パスポート申込フォーム

NPO法人Lotus福島県会津若松市大町2丁目8-14-2F​プライバシーポリシー

一人親世帯の方向け　永久無料パスポート申込フォーム

NPO法人Lotus
福島県会津若松市大町2丁目8-14-2F
プライバシーポリシー